お申し込みフォーム


講演会内容を収録しましたDVDをご希望の方は、以下の申し込みフォームにご記入いただき、送信ボタンを押してください。
DVDは、送料込みで ¥1,000 となります。
お申し込み後、郵便振替用紙を同封でお送りします。郵便局からご送金下さい。
過去の講演会一覧に戻る
お申し込み講演タイトル(必須)
お名前 (必須)
フリガナ(必須)
  (全角)

郵便番号(必須)

- (半角数字)

都道府県(必須)
市区町村・番地(必須)
マンション名等

電話番号

- - (半角数字)

FAX番号
- - (半角数字)
メールアドレス
(半角英数字)
市民のためのがん治療の会