市民のためのがん治療の会
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碩学の語る医療の神髄

『患者が分かるカルテを書く』


都島放射線科クリニック 名誉院長
大阪大学 名誉教授
井上俊彦
井上俊彦先生は、西尾先生が「先生」と尊敬される放射線治療の泰斗だ。そのような先生に、医療の根幹に触れたご寄稿をいただき、編集子としては冥利に尽きます。 多くの研鑽、臨床、教育などの経験に裏付けられた碩学の言葉に、皆様も深い感銘を受けられることと思います。
(會田)
 どの社会にも陰語が存在する。それを駆使することによって仲間入りを許され、仲間意識を強める。しかし、仲間以外に悟られないように工夫された言葉を使うことによって、他に比べて優れているとの錯覚に陥りやすいことも事実である。地域社会においても、閉鎖空間が狭まるほどに方言が多くなる。驚くことに、方言の水平分布だけでなく、垂直分布も確認されると言われる。この方言は地域特有の文化を伝承する力でもある。したがって、決してそれを否定するものではない。医師になりたてのころ、先輩の言葉をまねて、OKKとかKKKとかZKとかLKとかMKとかMMKと云っては、一端の医者になったつもりでいた。ところが、この符牒は今の若い医者仲間には伝わらないことがある。

 最近は、聞き慣れない見慣れない言葉に行き当たると、インターネットで検索する。業界が違うと、省略語はとんでもない意味になる。先日使い慣れたPCSを調べたところ、パナマ運河の通行料、バーコード用語、北米携帯電話サービス、フィギュアスケートにおける採点基準の構成点、から始まって10分近くも見続けたが、行きあたらない。PCS (Patterns of Care Study) と打ち込むと、見慣れた事項が出てきた。よくこれで、他学会の先生方を前にして講演をしてきたものだと、今更ながらに自分の無知に驚かされた。保険審査を担当される先輩の外科医から、最近レセプトに出てくる放射線治療の言葉に意味不明のことが多くて困ると言われた。事あるごとに、分かる言葉で書くよう皆さんに提言してくださいと言われた。確かに近年急速に進化する放射線治療の臨床現場では、耳慣れない言葉が次々と登場してくる。そして、消えていくのも事実である。

 都島放射線科クリニックでは初診患者の病歴準備を二人の医療秘書が担当している。彼女たちは医療情報提供書、検査データ、画像データのみならず、検査依頼書の文字からも必要な情報を収集する。前後の脈絡から記載内容に疑問が生じると、追加情報を依頼元に請求する。それは病理組織検査記録であったり、手術記録であったりする。あるいは患者本人のメモが正確なこともある。当院での診療までの待機時間の多くは病歴情報の不備を補う作業に求められる。依頼医が病歴を正しく、簡潔にまとめていただいていれば、この時間のロスは解消される。

 もうひとつ厄介なことは、各科専門医が使い慣れた省略語を使われることである。難しい横文字の医学用語が並ぶだけでも理解を不十分にさせるのに、新型装置であったり、商品名であったり、登場する省略語はお構いなしである。これらの言葉を分かりやすい日本語に直すのは担当医の診察前の準備の一つである。もっと大切なことは、その患者に真に必要な診療が何であるかを検討することである。院内での話し合いで分からなければ、依頼医に直接電話をして方針について話し合う。こうして準備されたカルテを見ながら、初診患者と面談する。患者と話しながら、カルテの不備を補ってゆく。時に、患者が「先生、違いますよ」と、私のミスタイプを指摘してくれる。それは取りも直さず、患者に分かるカルテに他ならない。ここまで終わって、やっと全身の診察を行い、患部の所見をまとめる。「2週間も入院していたのに、担当医や看護師に腹部を診てもらったことはなかった」あるいは、「聴診器をあててもらったのは、何年ぶりだった」と云われると、私は化石人間になったように思うことがある。でも、股関節部の小さな手術痕から、骨シンチ検査による大腿骨頭転移が誤診であり、初回根治照射の機会を失していた中咽頭癌ⅣC期症例(実はⅣA期)を8カ月遅れではあるが、正規の治療コースに戻せたこともある。

 現役教授時代に、裁判の鑑定を引き受けたことがある。鑑定書類として届けられた当時の手書きカルテの難解な文字を判読する作業に加えて、職種によって独特の省略語が使われていたことも一苦労であった。一人の患者に対する同じ医療チームの診療記録であるのに、方言なみの違いがあった。患者の状態を医療チーム内で分かりあえる言葉で記録されていなかったことに事件の謎を解く鍵はあった。治療装置から出力された無味乾燥この上ない数値データで裏付けされた。これを指摘することで、事件の真相は明らかになり、和解に持ち込まれた。

 さて冒頭に記した省略語は何かと言うと、上顎洞癌、喉頭癌、舌癌、肺癌、胃癌、乳癌のことである。同世代(水平方向)でも分からない言葉は、時間を異にする世界(垂直方向)では死語になりつつある。改めて、やたら省略語を使うものではないことを再確認した。ほぼ半世紀になろうかと云う今になって、省略語を使用しないように厳しく指導された恩師立入教授の教えを思い出しているのである。ところで、嬉しいことに時に患者に病歴のコピーを下さいと言われることがある。患者が分かるカルテを書きたいと私は日々努力している。


そこが聞きたい
Qカルテは医師と患者をつなぐ大きな情報源ですね。そこで最近は特にIT技術の向上に伴い、「MYカルテ」などという、自分のデータは自分で管理するなどという考え方が広まってきております。(NPO法人 医療福祉ネットワーク千葉理事長で前千葉県がんセンター長の竜崇正先生の「どこでもマイカルテ」につきましては、本年3月7日の『がん医療の今』No.93をご参照ください。
「どこでもマイカルテ」竜崇正先生 )


A 地理的にも歴史的にも長く閉鎖空間にいることのできた日本人は、何事についても自己責任での管理が不得手でした。あるいは封建社会の領主領民の関係の中での保護に慣らされてきたことにも影響を受けているのでしょう。しかし、自分たちの周りを見ると、そうは言っていられない時代が来ました。カルテはご質問の通り、自分の健康のための大きな情報源です。なぜそれを他人である医師任せにしておけるのでしょうか。それどころか、本人に見せてもらえない秘密文書扱いされることに疑問が湧かないのでしょうか。むしろ、医師と云う第三者を通して、より正しい「MYカルテ」を整備できる構造になればよいと考えるべきではないでしょうか。戦後の日本で始まった母子手帳と云う世界のお手本になる記録から始まる日本人に、ぜひ理想の「MYカルテ」を携帯できる時代が来ることを願います。

Q仮にそうした自分の医療情報が手許にあるようになったとしても、先生のおっしゃるように、いわゆる「業界用語」で書かれていたのでは何にもならない。

A 「業界用語」は同業者にとっても誤解のもとになります。先日論文を書いていて、local control (LC)としてLCを省略形として用いました。しかし普通は、私もlung cancer (LC)を見慣れています。消化器内科医にとってはliver cirrhosis (LC)のほうがより目にする機会が多いでしょう。書いていておそらくいずれ混乱を招くであろうと、いささか自己嫌悪に陥りました。したがって、カルテに「業界用語」を使うことは患者に分からせないための符牒の役割を持たせているとしか言いようがありません。

Qカルテはドイツ語のKarteから由来しておりますが、英語ではよく、chartと言われることがありますね。Karteもchartも語源は同じだと思いますが、chartというのはもともと海図を描くといった意味だと思いますが、医療用のカルテもまさに治療方針、計画といったものを描くことから始まったのではないでしょうか。

AKarteもchartもともに大本は紙のことですから、記録を残すことが根本でしょう。したがって、よく観察し、よく考え、よく記録し、よく見直すことが必要です。よく考える作業の中に、治療方針と計画立案の作業が入るのでしょう。海図はもともと航海に先だって海路を作るために重要であり、航海の途中ではその局面に合った航路を導き出すことに役立ち、航海の後にその軌跡を見直すのに欠かせないものです。よく記録されたカルテこそ次に役立つものです。

Qそうなると、誰でも見てわかるようなものでないとまずいですね。

A その通りです。誰が見てもわかるものと云う条件は基本です。そのうえに先にも記しましたが、よく観察された、よく考えられた記録でなければなりません。単なるメモではありません。Karteもchartも原義が紙から出ているように、文書(document)でなければなりません。そのうえ、カルテは欧米では患者個人に帰属するという意識があります。今後、日本におけるカルテに対するこれまでの意識が見直されることになると思っています。

Q電子カルテの時代が否応なしに来ると思いますが、電子カルテになるといわゆる隠語などはだんだん整理されて無くなってくるのでしょうか

A陰語の存在は方言が徐々に標準語に置き換えられていった過程と同じく、減っていく性格のものです。ただし、当世の若者言葉にみられるようにいつの時代にもあるグループ内の共通語は自然発生します。しかし、カルテは本来個人に帰属し、しかも公式文書としての使命を求められています。業務の効率化を進めるために導入・貢献されてきたのですから、電子カルテはその方向で益々整備されていくことが求められます。

Q隠語を使って特別な仲間意識を持ったり、優越感を持ったりするのはどこの領域でも行われていますが、改めてそういうことについても反省させられました。多くの職種間での医療連携やチーム医療が重視されてきていますので、お互いが誤解の無い情報共有がより大切になってきていますので、略語は使用しないことが求められますね。このたびはご多用の折から珠玉のご寄稿を賜り、誠にありがとうございました。

A私自身も物を考える良い時間を持つことができました。テレビのコマーシャルに倣いますと、本稿は個人の感想で、カルテの一側面をみたものですとお断りしなければならないところがあります。


略歴
井上 俊彦(いのうえ としひこ)

愛媛県生まれ。昭和39年大阪大学医学部卒業後、松山赤十字病院、大阪大学医学部講師、大阪府立成人病センター部長を経て平成 2年大阪大学大学院教授。平成15年大阪大学名誉教授、蘇生会総合病院名誉院長、NPO法人大阪粒子線癌治療研究会理事長を経て平成19年都島放射線科クリニック院長、平成23年同名誉院長、現職。この間国際放射線腫瘍学会理事、日本放射線腫瘍学会会長などを歴任。日本放射線腫瘍学会認定医、日本がん治療暫定教育医。医学博士。

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