“転移性脊髄圧迫”というがんに伴う病態を知っていますか？

転移性脊髄圧迫（Metastatic Spinal Cord Compression：MSCC）（図1）は，がんの脊椎転移や脊髄転移により脊髄が圧迫される“がん救急”の代表格です。 早期に脊髄圧迫を解除しなければ不可逆的な下肢の完全運動麻痺（以下，下肢麻痺）を来し得るため，診断および治療を含めた緊急の対応が必要です。 下肢麻痺に陥り，歩行不能になってしまうと，がん患者さんのQuality of Life (QOL)は著しく低下します。 しかし，がん患者さんを含めた一般の方の間では，MSCCという病態はほとんど知られていません。

がん診療において，医療従事者はMSCCの早期発見・早期治療のためにその緊急性を念頭に置いて診療にあたる必要がありますが，がん診療を専門とする医師の間でも緊急治療の必要性が十分に認識されていないのが実情です。 そのため，受診や診断・治療に遅れが生じ，下肢麻痺が進行し歩行不能となって，初めてMSCCと診断されて治療開始となるがん患者さんはいまだに後を絶ちません。 MDアンダーソンがんセンター（米国・テキサス州ヒューストン）の元放射線腫瘍科教授 小牧律子先生にお話しを伺ったところ， 「米国ではいつも多診療科にわたる医師とコメディカルによってMSCCの治療方針に対してカンファレンスが行われるので，放射線治療科への紹介や治療の遅れが起こりにくい。 日本では，主治医が放射線治療科へ相談するタイミングを逃すことが，治療開始を遅らせるひとつの原因。 照射の効果が期待できるMSCCで照射開始遅延により下肢麻痺が生じると，訴訟になった場合に医師が不利になることがある。」との見解を示されました。 そして，それを象徴するかのような医療訴訟の判決が2024年7月，宮崎地裁でありました。 裁判長は，「MSCCを疑い，全脊椎MRI検査を行うべき注意義務があったのに怠った」と病院側の過失を認めました。 今後，このような医療訴訟が起こらないように，医療従事者のみならず，患者さんに対してもMSCCの周知・啓発に取り組む必要があります。

MSCCは，全がん患者の2.5％に発症するといわれています¹⁾。 剖検例では5～10％に認められたとの報告もあり²⁾,自覚症状のない潜在性MSCC患者さんはかなりの人数がいると推察されます。 MSCCの大半は脊椎転移の脊柱管内進展によって発症します。 そのため，乳癌，前立腺癌，肺癌など骨転移の頻度の高いがんや骨髄腫において多くみられます¹⁾。 初期症状の多くは圧迫された脊髄レベルに一致する疼痛（頸部，背部，腰部）で，下肢や上肢の運動障害・感覚障害，膀胱直腸障害へ進行するとされています²⁾。 治療としては，ステロイド投与，緊急手術，緊急放射線治療（緊急照射）があります。 生命予後3カ月以上が見込めるMSCC患者では，除圧術＋術後照射が放射線治療単独よりも機能予後および生命予後が有意に良好であったというランダム化比較試験の結果が報告されています³⁾。 しかし，緊急手術か緊急照射かの判断が悩ましい場合もあり，診療母科主治医，整形外科医，放射線腫瘍医で協議して治療方針を決定することが望ましいです。 とはいえ，実地臨床においては，生命予後，脊椎転移の部位や数，全身状態などの点から手術適応が限られるため，MSCCの大多数はステロイド投与と緊急照射が選択されているのが実情です。

照射による治療効果ですが，歩行可能な状態で照射を開始したMSCC患者さんの治療後歩行可能率は良好（治療前自立歩行可能例：93.8%，治療前支持歩行可能例：62.8%）です。 一方，歩行不能となってから照射を開始したMSCC患者さんの治療後歩行可能率は不良（不全運動麻痺例：38.0%，完全運動麻痺例：12.5％）です^4）。 また，照射後歩行状態と生存率は相関し，照射後歩行可能率が低い群では生存率も不良であるとの報告もあります^4）。 MSCC患者さんのQOLを維持しながら生命予後を延長するためには，潜在性MSCCもしくは歩行可能な状態での早期発見・治療開始が極めて重要です。

MSCCにより下肢麻痺となった場合，治療による歩行機能の回復が期待できるゴールデンタイムは一般的に48時間以内と認識されています。 この“ゴールデンタイム”という前提条件は手術の結果から得られたものなのですが，放射線治療の場合にも同様に用いられています。 しかし，放射線治療については下肢麻痺になってから何時間を過ぎると回復率が下がるというデータは存在しません。 “48時間を超えている場合は緊急照射の適応なし”という判断は誤りですので，頭に置いておいていただければと思います。

本稿で用いている下肢麻痺という言葉は，冒頭で述べたように“下肢完全運動麻痺”のことです。 “運動機能が残存する下肢不全運動麻痺”と下肢麻痺を同一なものとして扱う，あるいは，“歩行不能“と下肢麻痺を区別なしに捉えるといった誤解が生じていることがあります。 実際に，下肢不全運動麻痺MSCCのため機能回復期待薄と判断され緊急照射が行われず，下肢完全運動麻痺に陥った後に照射開始となった患者さんがいました。 残念ながら当院では，この患者さんを含め下肢完全運動麻痺MSCCで歩行可能まで回復した症例を経験していません。 一方で，下肢不全運動麻痺MSCCでは約3割の患者さんが自立歩行可能まで運動機能が回復しました。 先ほどの患者さんも下肢不全運動麻痺の時点で緊急照射を開始していれば，結果は違っていたかもしれません。 下肢不全運動麻痺から歩行可能となった症例はいずれも放射線感受性が高い乳癌で，いずれの患者さんも照射開始時には膝を立てることさえできませんでした。 乳癌の下肢不全運動麻痺症例のみでみてみると，約7割の患者さんが歩行可能までの効果が得られ，歩行可能となって社会復帰されました。 このように，下肢不全麻痺症例の中でも放射線感受性の高い悪性リンパ腫，骨髄腫，乳癌，前立腺癌では運動機能回復が期待できます。 歩けなくなってしまったと悲観的にならず，前向きな気持ちで治療に取り組んでいただきたいと思います。

MSCCの診断・治療の遅延を可能な限り回避し，早期発見・早期治療に持ち込むためには患者・医療従事者双方に対する啓発が必要です。 医療従事者の認識不足によるMSCCの診断および治療の遅延ですが，その原因の一つとして，本邦にMSCC診療ガイドラインが存在していないことが挙げられます。 2015年に発行された骨転移診療ガイドラインでは，MSCCは診断および治療に緊急を要することが明記されています。 しかし，関連学会の作成する各種がんの診療ガイドラインの中にはMSCCについて記載のないものもあります。 また，“脊髄圧迫”という単語は出てくるものの緊急性が明記されていないガイドラインもあります。 今後，各種がんの診療ガイドラインに緊急治療の適応であることが伝わるような記述がなされることを期待したいと思います。 一方，英国ではNational Institute for Health and Care Excellence（以下，NICE）によるMSCC診療ガイドラインが公表されています^6,7）。 また，治療開始遅延の原因として，“一般診療所，一般病院における診断の遅れ”および“患者自身のMSCC症状の認識不足”が25年以上前に指摘されており⁸⁾， NICEの診療ガイドラインにはがん診療に携わる機会の少ない一般医療機関の医療従事者への情報提供およびがん患者への教育（MSCC症状，症状出現時の対応方法など）まで言及されています。 しかし，いまだに日本では，“一般診療所，一般病院における診断の遅れ”および“患者自身のMSCC症状の認識不足”のために，MSCCの診断から治療開始までに遅れが生じていることが問題です（図2）。

因みにNICEの診療ガイドラインでは，MSCCが疑われる場合には24 時間以内に全脊椎MRIを行い，手術適応とならないMSCCの場合には診断後24 時間以内に緊急照射を開始することを推奨しています。 また，英国の国立クリスティー病院のホームページにはMSCC専用サイトが開設されており⁹⁾，一般医療機関医師向けのMSCC専用電話相談窓口が設置されています。 このように英国ではMSCCの診断・治療が迅速かつ円滑に進む診療体系が確立しています。 本邦においてもNICEの診療ガイドラインを参考にしてMSCC診療体系が構築されることを願って止みません（図3）。 その起点として重要なのは，まずは診療母科主治医がMSCC症状（痛みの増強，上肢や下肢の運動障害・知覚障害（片側あるいは両側），膀胱直腸障害など）を骨転移の高リスク患者，骨転移を有する患者，脊椎の痛みのある患者さんに説明しておくことです。 患者さん自身は，MSCCを疑う症状を頭に置いて生活していただき，MSCC症状を自覚した際には直ちに主治医に連絡，受診してください。 主治医が説明していても，患者さんが自分自身の症状からMSCCを疑って受診しなければ，下肢麻痺に陥るリスクが高くなります。 これが一番重要ですので，是非とも覚えていてください。 可能であれば，患者さんのご家族，介護者，かかりつけ医にもMSCC症状を周知しておくとよりよいでしょう。 かかりつけ医の先生方には，MSCC症状を念頭に置いてがん患者さんの診療にあたっていただき，MSCC症状を疑う場合（判断に悩む場合も）には主治医あるいは放射線腫瘍医にすぐ相談していただければと思います。 当院では患者さんへの説明に加えて，啓発ポスター（図4）を作製し外来・病棟の掲示板に貼っています。 ポスターを見て，自分の症状がMSCCではないかと言われる患者さんもときどきおられ，啓発効果が出ていると実感しています。

図4

MSCCによる下肢麻痺回避の有用な対策として，症状のない潜在性MSCCの拾い上げと予防照射も重要です。 MSCC高リスクである多発脊椎転移症例では，神経症状が出現する前にMRI検査でスクリーニングを行い，潜在性MSCCを拾い上げて脊髄圧迫予防照射を行うことを推奨するとの意見もあります¹⁰⁾。 私も同意見です。 当院では，診療放射線技師・放射線診断医と緊密な連携体制を構築しており，MRI/CT検査担当の診療放射線技師が検査中に潜在性MSCCや脊椎転移巣が脊柱管内に少しでも進展している（図5）所見に気付いたら， 放射線診断医と放射線腫瘍医に連絡を入れることになっています。
読影した放射線診断医は診断レポートに“放射線治療の適応あり”，“放射線腫瘍医にご相談ください”などのコメントを記載します。 この連携体制によって，潜在性MSCCや脊柱管内にわずかに進展している脊椎転移の放射線治療紹介が増え，下肢麻痺が生じてからの紹介は明らかに減少しています。 この連携体制を他施設でも是非構築していただき，MSCCによる下肢麻痺を撲滅できるように，患者さん・医療従事者で一丸となって取り組んでもらえればと思います。

＜参考文献＞

• 1) Loblaw DA, Laperriere NJ, Mackillop WJ. A population-based study of malignant spinal cord compression in Ontario. Clin Oncol: 15: 211-217, 2003.
• 2) Helweg-Larsen S, Sorensen PS: symptoms and signs in metastatic spinal cord compression: a study of progression from first symptom until diagnosis in 153 patients. Eur J Cancer: 30: 396-398, 1994
• 3) Patchell RA, Tibbs PA, Regine WF, et al. Direct decompressive surgical resection in the treatment of spinal cord compression caused by metastatic cancer: a randomised trial. Lancet: 366: 643-648, 2005
• 4) Loblaw DA, Perry J, Chambers A, et al. Systematic review of the diagnosis and management of malignant extradural spinal cord compression: The Cancer Care Ontario Practice Guidelines Initiative’s Neuro-Oncology Disease Site Groupe. J Clin Oncol: 23: 2028-2037, 2005.
• 5) 秋山拓也，松浦寛司，廣川淳一，ほか：歩行不能な転移性脊髄圧迫の放射線治療後の歩行機能と治療開始遅延に関する検討．広島市民病院医誌：35：39-43，2019
• 6) National Institute for Health and Care Excellence: Metastatic spinal cord compression in adults: risk assessment, diagnosis and management, 2008.
• 7) National Institute for Health and Care Excellence: Metastatic spinal cord compression in adults: Quality standard, 2014.
• 8) Husband DJ: Malignant spinal cord compression: prospective study of delays in referral and treatment. BMJ: 317: 18-21, 1998.
• 9) The Christie NHS Foundation Trust: Metastatic Spinal Cord Compression (MSCC). https://www.christie.nhs.uk/patients-and-visitors/services/metastatic-spinal-cord-compression-mscc
• 10) Bayley A, Milosevic M, Blend R, et al: A prospective study of factors predicting clinically occult spinal cord compression in patients with metastatic prostate carcinoma. Cancer: 92(2): 303-10, 2001.