市民のためのがん治療の会
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「市民のためのがん治療」は保証されているか

『製薬会社から医師への多額の金銭の支払い(1)』


医療ガバナンス研究所
尾崎 章彦
がん患者のみなさんやご家族などは、主治医から示される治療法はあなた方のための最良の治療法であると信じておられるだろう。 しかし、医師は、患者の状態以外に様々な要素を加味して治療法を決定している。 結果として、医師の治療法の選択にバイアスがかかる、結果的に最適な治療が行われないという重大なリスクに直面していることをご存知だろうか。
  • ①多額の金銭が講演料、原稿料などの形で製薬会社から医師に支払われ、その患者に最適とは言えない抗がん剤が使われたりする可能性が生じている。
  • ②手術と放射線治療が同等の治療成績である場合でも、ダビンチなどを導入した場合、経営上の理由から手術が選択され、切らなくてもいい場合にも切られる可能性がある。
  • ③専門医制度などで一定の実績を積まなければならない場合、患者のためよりも専門医制度のために最適とは限らない治療法が選択される可能性もある。
  • ④実績を積むために、無理に新しい治療法を行う場合もあり、そのために医療事故が発生し大きな問題となったこともある。
などである。私たちはまずはこの中の製薬会社から医師への多額の金銭が支払われる点に注目し、今後アンケート調査などを含め、様々な活動を計画している。
今回はまずその実態を知っていただくために、 尾崎先生がJBpress本年6月12日(http://jbpress.ismedia.jp/articles/-/53293) および6月15日(http://jbpress.ismedia.jp/articles/-/53317)にご寄稿されたものを、ご許可を得て転載させていただいた。 その内容は、特に、①「製薬企業から医師やその関連する団体に行われた支払い」に着目したものである。 ご厚意に感謝いたします。 なおこのシリーズは6回連続ですので、「がん医療の今」ではこれを2回ずつまとめ、3回に分けて掲載予定です。
(會田 昭一郎)

患者より医師重視、情報公開に消極的な製薬企業

製薬企業の業界団体「日本製薬工業協会(以下、製薬協)」に加盟する71社が、2016年度に医師に支払った講師謝金やコンサルタント料266億円を対象とした大規模な調査である。

調査は、ワセダクロニクルと医療ガバナンス研究所がタッグを組んで行われ、私も関わった。 中心となったのは、ワセダクロニクルの編集長の渡辺周さんである。 彼は、朝日新聞の記者だった頃から製薬マネーを追い続けてきた。

製薬マネーでゆがむ調査報道

しかし、朝日新聞に限らず、多くの大手新聞社は、近年発行部数や広告料の減少に喘いでおり、広告主である製薬会社のあり方を追及するような調査報道が難しくなっているのだという。 そのため、ジャーナリズムを追求するために自らが立ち上げたワセダクロニクルにおいて、製薬マネーを取り上げることは、渡辺さんの悲願だった。

実は、製薬企業と医師の関係は、国際的にも非常に高い関心を集めている領域である。 最大の理由は、製薬企業から医師間への金銭供与が、潜在的に患者の健康やウェルビーイングを損ねる可能性が徐々に明らかとなってきたことである。 もちろん、製薬企業から金銭を受け取ること自体は誹りを受けることではない。 しかし、このような形での金銭供与は、薬剤処方をはじめとする診療行為(DeJong et al., 2016)やガイドラインの策定(Choudhry et al., 2002)、 学会などにおける学術活動(Rothman et al., 2009)、医学雑誌の編集作業(Liu et al. 2017)などを介して、製薬企業を利する可能性があると指摘されている。

加えて、過去、製薬企業と医師の行き過ぎた関係は、繰り返し研究不正の温床となってきた。 実際、日本においても、2000年代後半から2010年代前半にかけてメディアを賑わしたディオバン事件の記憶は新しい。 そのような失敗を反省し、製薬企業は医師への支払い額を、医師は製薬企業への利益相反を、公に申告することで、その関係性の正当性を担保しているのである。 現在、このような情報公開の先端を走っているのは米国である。 同国においては、2010年に「Physician Payments Sunshine Acts(サンシャイン法)」が制定され、製薬会社から医師に支払われた金銭の公開が、2014年9月から開始された(公開されたデータは2012年分より)。 特筆すべき点は、ホームページ(https://openpaymentsdata.cms.gov/)の閲覧性の高さである。

情報公開の進む米国、後れる日本

ホームページの検索欄に、該当する医師の名前を入力するだけで、当該医師が、製薬企業や医療機器メーカーから受領した金銭の総額、さらに、関連企業の株の所持といった情報を簡単に確認できる。 ぜひ一度ホームページを訪問して、ユーザーフレンドリーなプラットフォームを体感してほしい。 このような情報公開の姿勢の根底にあるのは、「主治医と製薬企業の関係を一般の国民が分かるようにする」という極めて明快なコンセプトである。 また、データの2次利用も簡便であり、その解析により、すでに多くの研究が、名だたる医学雑誌に発表されている。

最近、私はこの問題に取り組んでいる米国の著名な医師に話を聞く機会があった。 彼は、「すべての医師は、望んで製薬企業との関係をチェックされるべきだ」と語っていた。 医師自らが自分の行動を律しようとする「Professional autonomy」のあるべき姿と感じられた。

では、日本はどうか。 実は、日本においては、サンシャイン法の実施に先駆けて、2012年に、製薬企業から医師に支払われる金銭データの公開が開始された。 これは、製薬協が中心となって策定された「企業活動と医療機関等の関係の透明性ガイドライン」のもとに発展した流れである。 しかし当時、画期的と見なされた同ガイドラインには、問題点が多い。 最大の問題は、「誰に向けて、なぜ、このような情報を公開しているのか」という視点が、多くの製薬企業において欠けていることである。 実は、一般の人が医師の支払い情報にアクセスすることを難しくするために、製薬企業は様々な「創意工夫」を凝らしている。

多くの企業が、薬剤を使用する国民ではなく自らの取引相手であり薬剤の処方権限を持っている医者の方を向いて仕事をしている。 このため、どうしても情報公開に後ろ向きにならざるを得ないのだ。 それぞれの製薬企業が医師への支払い情報を公開しているウエブページには、製薬協の以下のウエブページ(http://www.jpma.or.jp/tomeisei/guideline/2016.html)から飛ぶことができる。

望む情報になかなかたどり着けない日本

しかし、望む情報に辿りつくのは決して容易ではない。 具体的な例として、第一三共について説明したい。 同社は、2016年度の国内医療用医薬品売上額が第1位であった日本を代表する製薬企業である。 また、製薬協のガイドラインの中で医師への謝礼に該当するC項目「原稿執筆料等」の支払い額は20.2億円に達し、同年の1位であった。 以下のURLをクリックいただければ、第一三共の情報公開ページに進むことができる。
https://www.daiichisankyo.co.jp/corporate/csr/toumeisei/houshin/2012.html

「医療機関等への支払いについて」というページの一番下に、目立たないように存在する「企業活動と医療機関等への資金提供に関する情報」というアイコンを押すと、目的とするページに進むことができる。 そこには驚くべき文言が並ぶ。以下、実際の言葉を引用する。

本ウエブサイトの利用に際し、次の行為を禁止します。 違反行為が認められた場合は、情報提供の制限・その他の措置を取らせていただく場合があります。

  • 本ウエブサイトに記載のある医療機関等または当社グループに不利益もしくは損害を与える行為、またはその恐れのある行為
  • 本ウエブサイトに記載のある医療機関等または当社グループの名誉もしくは信用を毀損する行為
  • 本ウエブサイトで得られた情報を営利目的で利用する行為
  • 本ウエブサイトに記載された内容を無断で転載・転用する行為
  • 法令等・公序良俗に反する行為、またはその恐れのある行為
  • その他、当社グループが不適切と判断する行為

個人情報の入力を求められる

薬剤費の大半が公的保険によって賄われていることを考慮すると、製薬企業から医師への支払い情報は、公益性の高い情報と言える。 そのため、「営利目的での利用」を禁じるのは理解できるとしても、具体例も挙げることなく、「当社グループが不適切と判断する行為」を禁じるのは、情報公開の姿勢として、疑問を感じる。 また、「無断で転載・転用する行為」を禁じるとあるが、このような論理がまかり通れば、実際に公開されている情報が正しいかどうかを確認することも難しい。 ただ、これらの文言に同意し、勇気を持って次のページに進むアイコンを押したとしても、そこに記載されているのは、C項目「原稿執筆料等」とそのサブカテゴリーの総額のみである。 医師個人への具体的な支払い額を閲覧するには、個別の申請を必要とする。 専用のフォームに、申請者自らの氏名や会社名、住所、電話番号といった情報を入力し、申請を行う。 その後、第一三共での審査を経て、ようやく個別の医師への支払額を確認することができる。 もちろん情報は閲覧するのみであり、ダウンロードや印刷はできないように設計されている。

加えて、医師や施設名の名前、金額といった具体的な情報は、「画像」に加工されており、文字としては認識できない。 さらに、検索機能は極めて貧弱であり、目的とする医師の情報にたどり着くには、何十もあるウエブページを一つひとつめくっていくほかない。 なお、第一三共に限らず、大多数の製薬企業は、C項目の情報公開に対して同様の姿勢で望んでいる。

不適切な公開データを集計し直す

そのため、一個人が、一つひとつの製薬企業が公開している情報を集計して、自分の主治医と製薬企業との関係の全貌を把握することは実質不可能である。 そもそも、前述の但し書きにおいて、そのような行為は、「固く禁じられている」わけだ。 ワセダクロニクルに出入りする学生さん方は、このように、不親切な形で公開されているデータを、一つひとつ集計可能なデータに直していった。 ダウンロードができない形式で公開されている場合はスクリーンショットを用いて保存した後、OCR機能を用いて文字に変換した。 20万件を超える膨大なデータであり、当然正確に文字に変換されない箇所も存在する。 そのような誤変換は一つひとつ修正していった。 まさに気が遠くなるような作業である。 学生さんが当時を振り返りながら、辟易しながら語っていた。 「最初からもう少し使いやすい形で情報公開をしてくれればいいのに」。 まさに、その通りだと思う。何が障壁になっているのだろうか。

製薬企業の側からしてみれば、彼らが公開しているのは医師の個人情報であり、その使用を制限するのは当然であるという反論がなされるかもしれない。 しかし、このような形での情報公開を行うことを前提に、勉強会の講師や原稿の執筆といった仕事を依頼し、一方で、情報公開に同意しない医師とはお付き合いしなければいいのではないだろうか。 現代社会においては、医薬品の有効性や副作用といった情報に容易にアクセスすることが可能である。 再現可能な効能があり、患者にメリットがある薬剤であれば、立場ある方々にわざわざ依頼して宣伝を行わなくとも、多くの善意ある医師は、処方するはずである。

また、医師の責任も大きい。医師が持つ処方権は極めて強い権限である。 前述の米国の医師の言葉にもあったが、私たちは、製薬企業と自らの関係を進んでチェックされるべきである。 医療費の大半は国民皆保険制度によって支払われており、その費用を負担するのは国民である。 製薬企業と医師が適切な関係を結ぶうえで、情報公開に対しての医師の考え方も変わっていく必要があるだろう。

ワセダクロニクルの新シリーズ「製薬マネーと医師」は始まったばかりである。 私たちも独自の視点でこの問題に切り込んでいきたいと考えている。

参照

Choudhry et al. (2002) Relationships between authors of clinical practice guidelines and the pharmaceutical industry. JAMA 287: 612-7.
Delong et al. (2016) Pharmaceutical industry-sponsored meals and physician prescribing patterns for medicare beneficiaries. JAMA Intern Med 175:1114-22.
Liu et al. (2017) Payments by US pharmaceutical and medical device manufacturers to US medical journals: retrospective observational study 359:j4619.
Rothman DJ et al. (2009) Professional medical associations and their relationships with industry. JAMA 301:1367-72.

日本内科学会の理事は平均で約600万円、1000万円以上の医師も

医療ガバナンス研究所とワセダクロニクルが中心となり、2016年に製薬企業から支払われた講師謝金について調査を進めている。 前回の記事においては、製薬企業と医師の関係の透明化を進める動きがグローバルに起きていること、日本はその流れに乗り遅れつつあることを説明した(http://jbpress.ismedia.jp/articles/-/53293)。 今回は、支払いの具体的な内容について迫ってみたい。 まず取り上げるのが、医学系の学会理事に対する支払いである。

日本に129もある医学系の学会

日本の医学界には実に多様な学会が存在している。 現在、その元締めである日本医学会のホームページには、129の学会が登録されている(http://jams.med.or.jp/members-s/)。 あまり馴染みがない方も多いと思われるが、日本の医学界において学会の役割は大きい。 例えば、日本内科学会の会員数は約11万人、日本外科学会の会員数は約4万に及び、前者に至っては全医師の3分の1が所属している。 日本内科学会の定款(https://www.naika.or.jp/jigyo_top/teikan/teikan_top/)によると、 その目的は、「内科学に関する学理及びその応用についての研究発表、知識の交換、会員の生涯学習の奨励並びに会員相互及び内外の関連学会との連携協力を行うことにより、内科学の進歩普及を図り、 もってわが国の学術の発展及び国民の健康増進に寄与すること」とある。 そして、具体的な事業として、以下が挙げられている。

(1)学術講演会,研究会等の開催
(2)学会誌,学術図書等の発行
(3)研究及び調査の実施
(4)研究の奨励及び研究業績の表彰
(5)認定医および認定施設の認定
(6)生涯学習活動の推進
(7)関連学術団体との連絡及び協力
(8)国際的な研究協力の推進
(9)社会に対する内科学の進歩の普及および医療への啓発活動

各学会の理事は、その方針決定や運営に関わるため、当然、強い発言権・決定権を持つ。 製薬会社にとっては、格好の営業先である。 今回、2016年度に製薬企業から学会理事に支払われた謝礼を調査した。 対象としたのは、日本専門医機構において、基本領域と定められた18領域の学会である。 以下が、そのリストである。

18領域の学会と謝礼金の関係

(A)内科系領域:日本内科学会、日本皮膚科学会、日本病院総合診療医学会、日本小児科学会
(B)外科系領域:日本泌尿器科学会、日本眼科学会、日本整形外科学会、日本外科学会、日本脳神経外科学会、日本形成外科学会、日本耳鼻咽喉科学会、日本産科婦人科学会
(C)その他の領域:日本精神神経学会、日本病理学会、日本リハビリテーション医学会、日本医学放射線学会、日本麻酔科学会、日本臨床検査医学会、日本救急医学会

その詳細を以下の図にまとめた。


対象とした407人の理事(監事なども含む)のうち、謝礼を受け取っていたのは356人であり、87%にのぼる。 その中央値は約100万円であった。 1000万円以上の謝礼を得ている理事も7人いた。 領域別に評価を行うと、内科系領域の中央値が約160万円と最も多く、外科系領域が約130万円、その他の領域が約50万円と続いた。 内科領域、外科系領域においては、それぞれ、日本内科学会、日本泌尿器科学会に所属する理事への支払いが多かった。 驚くべきことに、受取額トップ10人は両学会のいずれかに所属していた。

日本内科学会においては22人の理事のうち、95%にあたる21人が謝礼を受け取っており、その中央値は500万円(平均は600万円)を超えた。 内科においては、抗糖尿病薬や降圧薬といった処方頻度が高い薬剤や、抗関節リウマチ薬など高価な薬剤が処方される。 製薬企業の売り込みのモチベーションも高いと推察される。

謝礼金の最大額は1800万円

なお、最大額の謝礼を受け取っていたのは、アレルギー・膠原病を専門とする田中良哉医師(産業医科大学教授)で、約120回の案件で約1800万円を受け取っていた。 内訳は、講師謝金約1100万円(約80回)、原稿執筆料約200万円(約10回)、コンサルティング料約500万円(約30回)だった。 一方、日本泌尿器科学会の理事は21人全員が謝礼を受け取っており、その中央値は約330万円だった。

泌尿器科が外科系領域でトップと耳にして意外に思う方もいるかもしれないが、多数の高齢男性が患う前立腺肥大は、薬剤管理が基本である。 現に、約100回の案件で約1300万円という最大額の謝礼を受け取っていた横山修医師(福井大学教授)の専門も前立腺肥大である。 内訳は、講師謝金800万円弱(約50回)、原稿執筆料200万円弱(約20回)、コンサルティング料400万円弱(約30回)であった。 そのほかで謝礼が多かったのは、日本皮膚科学会、日本精神神経学会の理事である。 それぞれ、94%(18人中17人)、95%(20人中19人)が謝礼を受け取っており、その中央値は約390万円、約120万円であった。 皮膚科は皮膚疾患一般、精神科は認知症など、患者のボリュームが多い疾患を抱えていることが背景にありそうだ。

興味深かったのは、日本整形外科学会の理事への支払いが少なかったことだ。 96%(23人中22人)の理事に謝礼が支払われているものの、その中央値は、約150万円であった。 実は、米国で行われた同様の調査においては、整形外科領域の医師への支払いが、他の領域と比較しても多かった。 このような違いが生じる最大の原因は、米国の調査、私たちの調査が検討した企業の種別の違いにある。

日本でも情報公開されるべき医療機器メーカーとの関係

本調査においては、製薬企業のみが含まれているのに対し、米国の調査においては、医療機器メーカーも含まれていた。 整形外科領域で行われる人工股関節置換術や人工膝関節置換術などにおいて、非常に高価なインプラントが用いられる。 そのため、そのような医療機器を販売する会社と、より親密な関係を築いている可能性がある。 しかし、日本においては医療機器メーカーから医師に支払われた謝礼の開示を定めるガイドラインなどは存在せず、これらの会社から支払われた謝礼の全貌は全く分かっていない。 医療機器メーカーと医師の関係の透明化についても今後は検討されていく必要があるように感じる。

以上、簡単ではあるが、学会理事に対する製薬企業からの支払いについてまとめた。 今後、ガイドライン作成委員会や医学雑誌の編集部に対しての謝礼支払いについても検討したいと考えている。


尾崎 章彦(おざき あきひこ)

外科医、平成22(2010)年3月 東京大学医学部卒平成22年4月 国保旭中央病院 初期研修医 平成24年4月 一般財団法人竹田健康財団 竹田綜合財団 外科研修医 平成26年10月 南相馬市立総合病院 外科 平成29年1月 大町病院 平成29年7月 常磐病院 外科研修医時代に経験した東日本大震災に大きな影響を受ける。 平成24年4月からは福島県に移住し、一般外科診療の傍,震災に関連した健康問題に取り組んでいる。 専門は乳癌。2017年には乳癌の臨床試験CREATE-X試験における利益相反問題、公的保険の不正請求疑惑について追及した。
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